凯发k8国际大亚湾西区自在城花园项目“4·24”一般高坠事故调查报告一般高坠事故（以下简称“调查组”）。成员由区纪检监察工委、区公安分局、区社会事务管理局、区应急管理局、区市场监督管理局、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：
经调查认定，大亚湾西区自在城花园项目“4·24”一般高坠事故是一起因作业人员未佩戴劳动防护用品冒险作业导致的生产安全责任事故。
项目名称：自在城花园（57、65、81栋及54-57、64、65、81栋地下室）（下称“自在城花园项目”）
项目建设规模：114371.94㎡，合同价格48170.99万元。项目于2021年5月14日在惠州市住房和城乡建设局办理了《建设工程规划许可证》，2021年6月17日在惠州大亚湾开发区住房和规划建设局（现“惠州大亚湾开发区管委会城乡建设和综合执法局”）办理了《施工安全监督告知书》,6月18日办理了《建筑工程施工许可证》
康成公司，统一社会信用代码：4******，成立日期：2009年5月13日，类型：其他有限责任公司，法定代表人：林*雨，注册资本：90909090元，住所：惠州大亚湾西区龙山五路1号自在城花园1栋1层03号房，经营范围：房地产开发（凭资质证书经营）。
2021年2月26日，康成公司与电白公司签订《建设工程施工合同》。2024年5月8日，康成公司取得了惠州市住房和城乡建设局颁发的《房地产开发企业资质证书》（证书编号：粤房开证字贰0800070），资质等级为二级。
际安公司，统一社会信用代码：7******，成立日期：2010年3月15日，类型：有限责任公司，法定代表人：黄*钦，住所：惠州市惠城区麦地中坑一号小区第三层301号房。
2021年3月12日，康成公司与际安公司签订《建设工程监理合同》。2023年12月22日，际安公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（证书编号：E144009543-4/1），资质等级为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。
电白公司，统一社会信用代码：1******，成立日期：1986年3月17日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王*冰，注册资本：肆亿零捌佰万元，住所：茂名市电白区水东街道广南路108号二楼（自主申报），经营项目：土木工程建筑凯发k8国际、市政公用工程、机电设备安装等。
2023年12月21日，电白公司取得了广东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D244002772），资质等级为建筑装修装饰工程专业承包一级等。2023年3月24日取得广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（粤）JZ安许证字〔2023〕004599，许可范围为建筑施工。2023年9月7日，电白公司与前锦公司签订《自在城花园二期（A2地块）项目脚手架工程专业分包合同》。
前锦公司，统一社会信用代码：91441602MA56******，成立日期：2021年6月15日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨*，注册资本：1000万元，住所：广东省东莞市万江街道万江银龙路13号504室23，经营项目：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；水利工程建设监理等。
2023年8月2日取得广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕222026，许可范围为建筑施工。2023年7月26日，前锦公司取得了广东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344520890）凯发k8国际，资质等级为模板脚手架专业承包不分等级。
罗*平，男，1981年4月生，43岁，四川省宣汉县人，架子工，2023年7月8日取得广东省建筑安全协会颁发的《建筑施工特种作业操作资格证书》（编号：粤D3）。2023年与前锦公司签订《简易劳动合同》。
2024年4月24日上午10时30分左右，自在城花园项目外架班班组长刘*江通知当事人罗*平所在小组，要求派2名架子工在当天中午12时加班去完成65#塔吊第二道附墙作业平台搭设工作。
中午12时左右，当事人罗*平和工友王*来到65#塔吊地下室顶板附近位置准备作业，塔吊司索张*萍也在现场。随后罗*平和王*从周围寻找搭设作业平台所需的钢管等材料，找齐材料后准备用塔吊吊到65#楼板面。
12时10分左右，王*看到当事人罗*平走向了65#塔吊防护围栏内。12时14分，司索张*萍指挥65#塔吊下钩，绑好钩后进行试吊，王*发现钢管绑扎不平稳，随后张*萍指挥塔吊下钩进行重新绑钩，就在这时张*萍、王*均听到了一声闷响，2人转头望去看到罗*平躺在了65#塔吊西南侧围栏前面的地面上，王*立即赶了过去，并呼叫罗*平，其无反应，王*立即电话通知了班组长刘*江等人，大概3分钟刘*江赶到现场并拨打了120急救电线分罗*平经救治无效死亡。（五）事故现场情况1.事故位置
栋地下室顶板上，位于65#塔吊西南侧，距塔吊基础围栏边沿距离约0.5m。地面有少许血迹；塔吊围栏东南侧有
（2层地下室，层高3.8m），故距顶板绝对高度约为24.3m，即当事人下坠高度应在24.1m以上（见图3）。图3下坠时监控画面
塔吊第二道附墙作业平台，方案显示第二道附墙安装高度为46.1m，故距顶板绝对高度约为38.5m，因此作业平台距地下室顶板高度应小于
。因监控视频位置较远画面不清晰且当事人下坠时无目击人员，故推测当事人下坠位置区间应为：项目65#塔吊第一道附墙以上至第二道附墙以下位置，下坠高度区间应为：24.3m-
在自在城二期工地65#塔吊作业过程中从高处（约13楼位置）坠落到地面；12时23分许，现场管理刘*江拨打120急救电话。（二）政府及相关部门应急处置情况事故发生后西区街道办、区城乡建设和综合执法局、区公安分局、
政法信访办、惠阳三和医院等相关部门迅速响应，应急处置措施得当，突发事件信息报送工作及时、有效。（三）事故善后情况前锦公司与罗
万元的赔偿协议。善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。三、事故原因分析（一）事故直接原因
塔机第二道附墙平台作业时，未佩戴挂设安全带，失足坠落至地面受伤抢救无效死亡。（二）直接原因分析1.根据笔录询问，事发当天上午当事人罗
*接到搭建65#塔吊附墙下方站人作业平台任务，事故发生前当事人罗*平独自攀登塔吊爬梯，事故发生时工友王*和地面司索张*萍配合搭建脚手架钢管，拟吊运至楼面放置，并在第二道附墙高度搭建脚手架工作平台，工友王*和地面司索张*萍未关注到当事人罗*平在什么位置坠落。经查看监控视频，高坠事故发生时，相关脚手架材料有吊起离地、放下调整位置、回转运行动作。考虑当事人罗*平坠落位置、塔吊爬梯和防护栏杆情况，当事人罗*平在攀爬爬梯过程中跌落的可能极小,假设在攀爬过程中跌落，当事人将会碰撞塔机标准节周边杆件和休息平台栏杆凯发k8国际，将产生多处外伤或骨伤，这与当事人死亡现场状态不符。事故发生时，拟搭建脚手架高度的楼面铝模外墙完好未拆除，且无工人登楼接应物料，当事人攀爬塔吊时只有一人，且未携带工具（勘查时没有发现掉落的工具），无法完成脚手架搭建作业。综上可以推断当事人当时攀登塔吊是为了在休息平台栏杆孔洞（图5）或塔吊上部顶升作业平台（图6）接应物料（两处均靠近坠落方向）时失足跌落的可能性大。
3.依据区公安分局技术部门意见：经现场勘验及尸体检验，死者排除他杀，符合高坠死亡。（三）间接原因分析
，未安排人员到作业现场进行监护，未能及时发现制止罗*平违章冒险作业情况。2.电白公司对项目统一管理不到位，对项目人员开展安全教育培训学时不足3，未能及时检查发现现场违章作业的问题。
四、相关单位履职情况依据《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会城乡建设和综合执法局职能配置和人员编制方案》（惠湾工委〔2023
项目施工安全进行监督管理。项目监督组于2021年6月28日制定了《工程建设安全监督计划书》，确定该项目监督检查频次为10次，并召集项目建设、监理、施工、勘察、设计单位在自在城花园项目部召开了项目安全监督告知会，告知本项目安全监督内容、抽查频次、监督措施及工程各方责任主体的安全生产责任。从办理施工许可至2024年
月24日,区城乡建设和综合执法局组织召开安全生产大会10次，贯彻落实党中央、国务院关于安全生产决策部署和省、市、区有关安全生产工作要求；2023年以来，印发加强建筑施工安全生产相关通知、方案等文件约86份，发送微信群通知162次（份）。组织开展相关检查共21次（发出暂时停工1份、限期整改18份、巡查记录5份、动态扣分2份）；其中2023年以来共检查12次，发出暂时停工1份、限期整改9份、巡查记录3份、动态扣分2份，对1份暂时停工和9份限期整改的指令均进行了核验。但自项目开展监管以来，未能及时发现和纠正自在城花园项目对项目人员教育培训学时不足的问题。综上所述：调查组认为，区城乡建设和综合执法局在施工安全监督上已按《工程建设安全监督计划书》的要求完成了计划工作，对检查发现的问题已闭环管理。五、有关责任单位存在的主要问题
前锦公司未按规定对作业人员开展安全教育培训，对现场安全巡查不到位，未安排人员到作业现场进行监护，未能及时发现制止罗
2.电白公司对项目统一管理不到位，对项目人员开展安全教育培训学时不足，未能及时检查发现现场违章作业的问题。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
前锦公司自在城项目脚手架班组长及现场负责人，对现场安全巡查不到位，安排脚手架搭设人员加班作业，未向电白公司报备及要求作业安全监护，未及时发现制止罗*平违章冒险作业，对事故的发生负有责任，建议由公安机关作进一步侦查。（三）对责任企业处理意见1.前锦公司未按规定对作业人员开展安全教育培训，对现场安全巡查不到位，未安排人员到作业现场进行监护，未能及时发现制止罗
4依法进行行政处罚。2.电白公司对项目统一管理不到位，对项目人员开展安全教育培训学时不足，未能及时检查发现现场违章作业的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其进行处理。（四）对责任人员处理意见
，未能发现罗*平违章冒险作业情况，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定7依法进行行政处罚。2.任*斌，男，前锦公司项目负责人，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育；督促检查本单位安全生产工作不到位，未能发现罗*平违章冒险作业情况，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定
，对现场安全巡查不到位，安排脚手架搭设人员加班作业，未向电白公司报备及要求作业安全监护，未及时发现制止罗*平违章冒险作业，建议由前锦公司依据其内部管理规定对其进行处理。4.许*彬，男，电白公司项目经理，对项目统一管理不到位，督促项目部对项目人员开展安全教育培训工作不到位，督促项目安全检查工作不到位，未能及时检查发现现场违章作业的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依法对其进行处理。5.崔*辉，男，电白公司安全员，对项目人员开展培训教育学时不足，建议由电白公司依据其内部管理规定对其进行处理。
许*文，男，电白公司安全员，对项目人员开展培训教育学时不足，未能及时检查发现现场违章作业的问题，建议由电白公司依据其内部管理规定对其进行处理。
黄*亮，男，电白公司施工员，未通知项目安全员和监理到作业现场进行监护，建议由电白公司依据其内部管理规定对其进行处理。
对于事故调查过程中发现的政府部门公职人员履职不当的问题及相关材料，移交大亚湾区纪检监察工委处理。
（三）用工单位对项目统一管理不到位，对项目人员开展安全教育培训学时不足，未能及时检查发现现场违章作业。
各有关单位要深入贯彻习总关于安全生产重要论述和指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，坚决扛起防范化解重大安全风险的责任，确保把人民生命安全放在第一位落到实处。要深入分析在建项目存在的薄弱环节和高风险点，提出强化防风险、除隐患、遏事故的系统性措施，切实抓好问题整改和工作落实，以真抓、真管、真改、真落实维护人民生命安全、确保我区安全生产形势稳定。
要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真落实单位安全生产主体责任，按要求对本单位人员开展安全教育培训；建立健全本单位的安全生产管理制度，建立健全并落实危险作业制度；加强施工作业现场安全监管，加强对劳务人员的安全教育和安全交底，督促现场作业人员佩戴好安全带等安全劳保用品；强化隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，有效避免事故的发生。电白公司要加强对分包单位的统一协调管理，按要求对项目人员开展入场培训教育；加强项目现场的检查巡查，及时发现和制止项目内违章作业的行为。（三）加强警示教育，提升在建项目的安全意识区城乡建设和综合执法局一是要将此事故通报全区在建项目。
[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业.....
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业.....
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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